十八大前夕，“大病醫保”成為熱詞。

按照國家的有關部署，大病醫保從今年10月1日開始實施。此前，衛生部等多個部委于8月份發布指導意見，對大病醫保的保障對象、保障水平、籌資情況、承保方式、承保資格等作了原則規定。本報記者獲悉，雖然保監會的實施細則尚未出臺，各省市區地方政府目前已經啟動大病補充醫保經辦機構的公開招標等相關工作。

大病醫保新政的啟動，始于今年7月19日，中共中央政治局常委、國務院副總理兼國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組組長李克強在當天主持召開國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組第十一次全體會議。李克強在會上表示，“要下決心抓緊把大病醫保納入全民醫保范圍，拓展和延伸基本醫保的功能。”

從十六大到十八大的10年里，特別是2009年新醫改啟動以來，作為民生保障制度的重要組成部分，中國的全民醫療保險體系從小到大不斷擴容，保障水平也不斷提高。到2011年底，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三項制度參保人數超過13億人，參保率達到90%以上，基本醫保已經覆蓋城鄉全民。

但大病醫保制度尚未建立。“低水平、廣覆蓋”的基本醫保對猛于虎的大病無能為力。民眾大病醫療費用負擔仍然較重，因病致貧返貧的問題和風險比較突出，“往往一個人得大病，全家陷入困境。”李克強在7月19日的會議上說。

一個多月后，多部委《關于開展城鄉居民大病保險的指導意見》頒布。大病醫保新政推向全國。

多部委的指導意見只厘定了原則性的方向，為地方政府操作大病醫保落地預留了空間。事實上，在此前的三年里，上海閔行區、江蘇太倉市已在各自進行大病醫保的試驗，并分別形成了兩種不同的操作模式。太倉是由政府設計制度、商業保險公司負責管理，保障范圍包括醫保目錄內自負部分和目錄外自費部分。閔行則把基本醫保和補充醫保都交由商業保險公司經辦。

這也為十八大后大病醫保新政在全國的深入推行，提供了不同的操作思路。

“實際報銷比例”的PK

上海市閔行區于2003年啟動新型農村合作醫療，覆蓋當地8個鎮、一個工業區和一個街道，涉及156個行政村，參合率100%。截至2011年，籌資總額7480.84萬元，其中農民個人繳納1910.66萬元，占25.54%.

但是新農合報銷率一直偏低，制度建立之初只有38%。新醫改以來，農民在村衛生室就診可以報銷80%的費用，但越往上級醫院報銷比例就越低，三級醫院只有50%。

為了進一步緩解民眾的“看病貴”困難，閔行區在2009年提出為農民建立補充保險。補充保險主要針對高額醫療費用，也就是現在所提的“大病醫保”概念。而且和這次多部委的指導意見完全一致，閔行也是以新農合的結余資金為農民購買補充保險，沒有增加農民的繳費負擔。

閔行將補充保險作為一個商業項目，交給已有兩年新農合托管經驗的安信農業保險股份有限公司（下稱“安信農保”），由后者負責設計產品、基金管理等事宜。

“我們的補充保險也不是一個統一的產品，而是根據每個鄉鎮的情況‘量身定做’，確定不同的籌資水平和保障水平，相當于推出了一系列團險產品。” 安信農保閔行支公司副總經理王志才告訴本報記者。

從2009年到2011年，閔行區補充保險累計參保人數24.3萬人，保費收入2943.69萬元，合計賠付2819.63萬元，平均總賠付率在98.09%.其中待遇最高的一個鄉鎮，報銷封頂線已等同于城鎮職工醫保的水平。

“總的來說，是以人均100元的籌資額，將報銷比例提高了10個百分點。”王志才說。

不過安信農保為閔行區設計的補充保險，只針對制度范圍內自負部分的醫療費用。

這和之前國務院醫改辦所看好的太倉模式有所不同。

太倉的大病補充醫保始于2011年7月，由太倉市人社局按照職工每人每年50元、居民每人每年20元的標準，從基本醫保統籌基金中直接籌資建立，委托商業保險公司經辦，為個人自負醫療費用超過1萬元的參保人員提供上不封頂的累進比例補償。

經過一年多運作，太倉市大病補充醫保以全市基本醫保基金累計結余的3%，惠及大病患者2604人，大病住院結報比例平均提高了8.27%；對于住院醫療總費用超過15萬元的重大疾病患者，實際報銷比例達80%以上。

和閔行不同，太倉大病醫保的整個制度設計都由政府操刀，因而更多體現政府意圖。比如個人自付醫療費用起付線1萬元，這是當地農民年人均可支配收入的一半，被視作家庭支付能力的警戒線。

大病補充醫保經辦機構的招標也由政府主導。太倉市人社局共設定實際報銷比例、盈虧率、管理成本、各費用段報銷比例等14項指標，對參與投標的3家商保機構進行考查。

有別于閔行模式只針對制度范圍內自負部分的醫療費用，太倉把醫保目錄外的自費部分也納入報銷，大大提高了實際報銷比例。顯然這后一部分才是導致“看病貴”的主要原因，政府設計制度較之于商保公司產品，在化解“看病貴”的力度上更勝一籌。

比如太倉市雙鳳鎮鳳中村的顧莉芬去年遭遇車禍，腦部重傷，三次大手術醫療費用累計32.8萬元，基本醫保政策范圍報銷21萬元，結報比例63%。

而按照太倉市大病補充醫保的分段補償標準，她自付的12萬元還可以獲得75%的補償，一下子減輕了8萬多元醫療費負擔，實際報銷比例提高到88%.

“我們的制度設計從一開始就突破了病種和報銷封頂線的限制，按照個人實際支付的醫療費用來確定補償標準。”太倉市人社局局長陸俊介紹說，這在全國應屬首創。

大病醫保資金的籌集，需要有效避免參保人“逆向選擇”（即健康人群不愿參保，參保的都是患病人群）。對此，太倉的做法是將大病醫保與基本醫保捆綁，政府規定強制參保。閔行的大病醫保由于是商業保險產品，沒有強制性，因此是通過鄉鎮政府用新農合資金為農民購買補充保險的方式來實現“強制”。“如果沒有閔行區政府的強力推動，補充保險的參保率不可能這么高，會影響大數法則發揮效力。”安信農保的人士表示。

費用控制的兩種法術

但相比太倉，閔行模式也有自己的優勝之處。大病治療涉及眾多自費藥品和自費項目，這一塊歷來是醫保監管的盲點。閔行把基本醫保和補充醫保都交由商業保險公司經辦，有醫保專家認為，這更有利于提高管理效率和醫療費用控制。

閔行模式的一個特色，是建立了商業保險機構經辦的醫保第三方管理模式。保費管理成本的國際參照水平在6%-10%，閔行區政府以6%的下限水平，向安信農保購買服務。

“以前政府經辦新農合，只是在執行理賠，而且不夠公正”，閔行區衛生局局長許速告訴記者，當地新農合竟曾為女性參保者報銷前列腺治療費用。

基金交由安信農保監管后，情況完全改觀。“手寫的發票不認，領導批的條子也不行”，王志才介紹說，公司組建了專業的審核隊伍，每個鄉鎮都有一個分管外勤專門聯系。

按照規定，每筆醫療費用都必須進行審核，門診“大病”與住院病史初審率要求達到100%，住院病史還要通過復審，即時結報病史復審率大于20%。

安信農保還建立了預警發布制度，當基金賠償賬戶出現統計差額臨界點時，即向區合管辦發出預警信息，以利作出相應調整，確保基金管理處于可控范圍。

2011年閔行區新農合社保卡與健康卡實行“二卡合一”，新農合管理與健康管理信息系統整合，新農合門診基本實現定點醫院及時結報。據今年1-9月住院資料統計，住院即時結報率為65.8%.

“政府有這樣的管理能力嗎？誰來監管政府？”許速反問，政府必須讓渡一部分權力，以及附著于權力之上的利益，退而履行自己分內的職責。

他認為，第三方管理對醫療費用的控制延伸到基本醫保覆蓋的診療行為，更有利于從整體上提高基金使用效率，這也是閔行模式在舉辦大病醫保中的優勢。

商業保險公司已經意識到，更好地控費需要將第三方管理向基本醫保延伸。太平洋保險無錫分公司在為江蘇省江陰市托管新農合基金中，設計了一系列創新機制，比如基金使用效率目標形成機制，醫療機構談判機制，藥品診療目錄管理機制等，已介入基本醫保基金的監管范圍。

人保健康江蘇分公司也在太倉大病醫保管理服務體系中，引入了“病前健康管理、病中診療監控、病后賠付檢查”三位一體的風險管理辦法，醫療風險管控不僅限于大病救治階段，而是覆蓋了醫療費用發生的全過程。

但目前太倉市基本醫保的管理平臺，并未向人保健康江蘇分公司開放。太倉市人社局局長陸俊認為，引入商保管理資源和科學用人機制，只是彌補了政府經辦力量的不足，不可能取代政府的監管職能；從基本醫保管理中積累的數據和經驗，也是政府對商業經辦機構加強監管的基礎。

支付方式的變革

閔行區還在醫保交由商業保險機構托管的基礎上，自2007年就開始探索疾病診斷相關分類（DRGs）及臨床路徑管理。

閔行版DRGs（MH-DRGs）由疾病診斷分類編碼（ICD-10）、疾病手術操作編碼（ICD-9）和 “點數”組成，目前已建立51個疾病診斷組，涵蓋342個疾病。

安信農保DRGs部門經理胡愛平介紹說，MH-DRGs根據病人的年齡、性別、住院天數、疾病嚴重程度等進行分級預算，對不同類別的疾病給予定額預付費，對特殊病種及并發癥病例進行“點數”管理。

在閔行模式中，相關疾病的額定費用低于上海市醫療保險單病種費用標準，超支部分由醫院承擔。住院病人只需承擔額定費用的15%，新農合基金補償85%。

DRGs實施后，病人在二級醫院就醫的費用及住院天數顯著下降。比如“甲狀腺良性腫瘤+甲狀腺切除術”，項目開展前住院費用5292.26元，開展后3861.06元，下降27.04%； “白內障＋人工晶體植入術”，項目開展前住院費用5608.07元，開展后4403.34元，下降21.13%。

“子宮肌瘤+子宮切除術”，項目開展前平均住院天數16.45天，開展后11.13天。

據介紹，閔行門診和住院的次均費用均低于上海市平均水平，復診率也比后者為低。

在十八大后的大病醫保新政落地中，太倉模式和閔行模式，誰在全國具有更好的推廣前景，目前尚不明朗。但大病醫保機制的設計方向，國家高層已明確指明。

“建立大病保障制度，要注重創新機制，把基本醫保與商業保險結合起來，相互銜接、功能互補。一方面要加大政府投入，逐步提高基本醫保最高支付限額，用于支持群眾看大病；另一方面要發揮市場機制的作用，鼓勵地方因地制宜，采取政府委托辦理、購買服務等辦法，支持商業保險機構承辦大病保險。”李克強在7月19日的講話中強調。

領導層期望藉此建成一個“政府、個人和保險機構共同分擔大病風險，醫療保障水平與經濟社會發展水平、居民消費水平及財政承受能力相適應的機制。”