隨著中國醫保體系覆蓋面的不斷擴大，近年來，醫保騙保案在全國各地也層出不窮，《第一財經日報》記者近日調查顯示，在醫保騙保已呈鏈條式作案背后，是中國醫保騙保立法監管亟待完善的現實。

醫保騙保冰山一角

今年7月18日，北京市朝陽區方面稱，北京市醫療騙保花樣不斷翻新，手法更趨于隱秘性。自2012年建立北京市首支醫保監察大隊以來，轄區內醫療騙保案件立案251件。

6月底，一起異地詐騙醫保窩案在上海市閘北區人民法院判決，涉案人員眾多，共騙取報銷醫保基金100多萬元。

“醫保基金詐騙越來越呈現犯罪團伙化、手段隱蔽化、利益鏈條化的態勢。”上海市醫保監督檢查所副所長陳金江對本報記者說，隨著我國全民醫保制度的逐漸建立，醫療保險欺詐案件也越來越高發。

目前我國醫保體系覆蓋總數已經超過13億人，醫保基金的規模也在不斷擴大，去年包括城鎮職工、城鎮居民和新型農村合作三項基本醫療保險總支出約9000億元，今年預計超過1萬億元。

今年全國兩會期間，人社部副部長胡曉義稱，風險很可能來自醫保基金的管理者、醫保基金支付的對象和少數參保人員、患者。

盡管如此，目前并沒有任何具體數字可以說明我國的醫保基金到底有多少被違規使用，但可從一些蛛絲馬跡中窺見醫保違規的嚴重性。

2009年11月出版的世界上第一份關于全球醫療衛生成本的報告，通過對6個國家66個成功的衡量項目對欺詐損失進行了計算，得到的欺詐率為5.6%。陳金江說，反欺詐工作薄弱的國家，這個比例顯然要更高。

也有說法稱，中國醫保基金的浪費率達到20%～30%，上海市人保局醫保辦定點醫藥監管處有關負責人對本報記者說，如果從“因病施治、合理治療”的原則考量，這個數字只能算得上是保守估計。

2012年初《貴陽晚報》的一則報道稱，2011年貴陽市針對各種違規騙保行為，加大了處罰力度。在貴陽市人社局和衛生局聯手開展的“四類醫療機 構”（營利性醫療機構、社區醫療機構、鄉鎮醫療機構、企業醫療機構）專項檢查中，137家醫療機構因內部管理混亂、影響基金安全，被暫停部分（或全部）醫 保業務進行整改，占被檢查醫院總數的71%。

在對定點藥店管理方面，自醫保啟動以來貴陽市共查處嚴重違規的定點藥店243家，占總定點藥店的50%，全部都被暫停醫保業務進行整改，其中4家被取消定點資格。

近幾年來，醫保基金的監察監管在逐漸加強，全國各地也逐漸開始組建醫保監察機構，比如，2012年天津市就成立了醫療保險監督檢查所。

上海是全國最早成立醫保基金監管機構的城市。從2001年9月上海市醫保監督檢查所成立至2012年底，上海共追回違規使用的醫保基金3.06億 元，與公安機關合作查出重大騙保案47起，其中32起案件中的53名騙保人被判處有期徒刑，最高刑期13年。陳金江說，基本上所有類型的醫保詐騙案例上海 都出現了。

但是，“能夠被查出來的，只是冰山的一小角。”上述醫藥監管處負責人說。