87歲高齡的廣東省湛江市霞山區居民袁新民（化名），自今年2月份開始先后患上腦梗塞和腦出血，前后三次入院治療，累計花費符合醫保政策范圍內的醫療費用17.4萬元。

“沒想到，最終通過湛江市社保局報銷了12.9萬元，報銷比例高達74.14%.”袁老的兒子告訴記者，若病情發生在2011年，只能報銷10萬元，報銷比例為57.47%.原來，在今年8月24日《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》出臺之前，以“不增加參保人員繳費、提高醫療保障水平”為典型做法的“湛江模式”再度先行一步：8月1日推出大病保險制度，大病患者在醫保政策范圍內的住院費用，起付線以上、封頂線以下的個人自付比例部分可以再報50%，超過封頂線以上的部分可以再報70%，由此，大病患者醫療費用的實際“封頂線”從原來的16萬元提高至30萬元，保障程度大幅度提高。

“實踐證明，商業醫保與社會醫保的有機結合，不僅有利于滿足廣大群眾的醫療需求，更有利于經濟的發展和社會的穩定，著實讓老百姓‘有病敢就醫’。”中國人保集團旗下中國人保健康總裁李玉泉告訴記者，由商業保險參與醫療保障體系建設而廣為人知的“湛江模式”，已經成功探索出一條“政府主導、聯合辦公、專業運作、特色服務”的政府委托業務運營新模式，時至今日，“湛江模式”已經推向全國，在諸多省市成功復制，而此次在大病保險制度上的率先而為，令大病患者的就醫負擔進一步減輕，“湛江模式”也成為擬定大病保險指導意見的“范本”之一。

再報70%：大病保險“先行一步”

短短兩個月內，像袁新民老人一樣受益于大病保險制度的湛江市民，已經達到346人，成為大病保險指導意見出臺之際率先受益的參保人群。

正值花季的湛江市14歲少年莫軍（化名），今年初確診患有顱咽管瘤，于2月22日住院治療，5月初再度感染肺炎，前后住院時間長達半年之久。

“從手術到治療，符合醫保規定的費用是49.4萬元，通過湛江市社保局報銷了25萬元，這一支付額度較大病保險啟動之前增加了9萬元。”據莫軍的父親介紹，這次醫保支付額度提高了56.25%。今年8月1日起，湛江市社保局聯合中國人保健康廣東分公司湛江中心支公司為全市參保人員增加了大病保險，即住院統籌基金和大額醫療補助保險累計支付5萬元以上、年度最高支付限額（一檔為16萬元，二檔為18萬元）以下對應的個人自付比例部分，可通過大病保險報銷50%，而超過年度最高支付限額的，醫保政策范圍內的住院費用可再報70%，由此，住院統籌基金、大額醫療補助保險、大病保險三項合計最高支付額度一檔調高為25萬元，二檔調高為30萬元。

“與2011年住院統籌基金和大額醫療補助保險累計最高支付額度10萬元相比，莫軍此次最高支付額度增加了15萬元，增長幅度高達150%，保障程度大幅度提高。”中國人保健康廣東分公司副總經理兼湛江中心支公司總經理葉立堅對記者稱。

事實上，在“湛江模式”原有政策的基礎上，自今年1月1日起，符合醫保政策范圍內的醫療費用支付有了新的惠民政策：報銷額度3萬元以下的部分由醫保統籌基金支付，3萬元至16萬元（一檔）/18萬元（二檔）的部分則由大額補助保險支付。

“在此基礎上進一步推出大病保險制度，是基于最大限度降低大病患者個人付費壓力的考慮，這與正在推進的深化醫療衛生體制改革目標一致，讓大病患者個人付費越來越少，切實解決看病貴難題。”葉立堅稱。

非現場監控：“社保通”實現全覆蓋

再次調高大病醫療費用的醫保支付水平，無疑對承辦機構的醫療風險管控能力提出了更高要求。在湛江市廣東省農墾中心醫院主樓一層的一間辦公室內，記者注意到，中國人保健康駐院代表正通過“社保通”信息管理系統瀏覽參保人員在該院的實時就診信息，包括住院時間、診斷結果、用藥目錄和消費清單等，并就其中一份消費清單交換意見。

“針對社保補充業務的服務特點，‘社保通’系統對接了湛江市社保局定點醫院的費用結算系統，有效匯總定點醫院的出入院人數、床位使用、醫療費用發生、變化情況，實現非現場的網絡監控，推動定點醫院實施動態化的管理。”葉立堅介紹稱，作為在醫療保障領域與政府合作最深入的保險公司，中國人保健康自2009年起開發了具有自主知識產權、與政府醫保部門和定點醫院互聯互通的“社保通”、“醫保通”信息系統，不僅簡化了費用結算流程，方便客戶費用結算，還通過實時監控診療信息的方式有效控制了醫療風險，目前該系統逐步在湛江市的182家定點醫院實現“全覆蓋”，走在全國同類城市的前列。

據介紹，“社保通”系統擁有社保政策查詢、住院風險管理、出院風險審核、醫療費用結算、綜合查詢、報表統計分析等六大功能。在最后的出院環節，由人保健康聘任的審核醫生可通過該系統查詢病人醫療消費清單，審核其消費是否合規合理，對有問題的消費行為進行扣罰登記。

三位一體：“湛江模式”走向全國

“信息平臺建設固然是關鍵一環，以病前健康管理、病中診療監控、病后賠付核查為特色的‘三位一體’醫療風險控制機制，是防范過度醫療行為、控制醫療風險及不合理醫療費用過快上漲的重要制度創新。”李玉泉告訴記者，在實踐中摸索發現，疾病發生前加強對客戶健康狀況的監測、分析和評估，制定個性化的健康改善計劃，有助于降低疾病發生率；就醫過程中借助政府力量搭建完善的聯合辦公平臺，強化對過度醫療行為進行監控和干預，有助于防范醫療風險；賠付核查階段細致審核醫療費用支出，剔除不合理成分，調查核實疑難案件，有助于控制道德風險和超額賠付。

正是憑借專業化優勢，自2007年以來，中國人保健康配合廣東省湛江市政府推行城鄉居民醫療保險一體化改革，配合當地基本醫療保險提供補充醫療保險和健康管理服務，為湛江市近700萬參保群眾提供專業化的健康保障服務，覆蓋全市98.7%以上人口，實現了“政府不多花一分錢、老百姓不多出一分錢、居民保障金額大幅提高、覆蓋面更廣、基本醫保基金管理更安全”的多方共贏局面，被譽為保險業服務新醫改的“湛江模式”。

如今，“湛江模式”正在走向全國。結合各地的社會保障現狀與特點，中國人保健康進一步擴大推廣范圍，豐富合作內涵，已在廣東湛江、云南楚雄等10個地市實現了補充類醫療保險業務的全覆蓋，在北京、天津，沈陽、昆明、福州、西安、太原、烏魯木齊、呼和浩特等直轄市和省會城市實現了政府委托業務的新突破，在促進政府職能轉變、推動社會管理創新、拓展管理民主等方面發揮了特殊作用。

今年上半年，中國人保健康共計承保政府委托業務項目357個，覆蓋人群5730萬人，覆蓋24個省（自治區、直轄市、計劃單列市）的126個地市，是保險行業在政府委托業務領域與政府合作最深入、覆蓋人群最廣、業務種類最豐富的保險公司。自2009年以來，政府委托業務規模保費年復合增長率達到43.9%，其中2011年承保政府委托業務項目覆蓋24個省（自治區、直轄市、計劃單列市）118個地市，服務人群5600萬人，同比增長60.46%，極大提升了保險業在和諧民生建設中的地位和影響。